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Modelo de prevención de enfermedad
Psicología y SIDA - Modelos Psicológicos de la Salud


Modelos Psicológicos de la Salud que han abordado el VIH/SIDA

Modelo de prevención de enfermedad

(Disease prevention model)


Partiendo de la perspectiva de los modelos de corte cognoscitivo, en México y en otros países se han desarrollado cantidades importantes de investigaciones que enfatizan el papel de variables como conocimientos, actitudes, creencias, intención, percepción de riesgo, entre otras (Díaz y Alfaro, 1999; Díaz y Rivera, 1999; Crosby et al., 2001; Esquivel et al., 2001; Florencia et al., 2001; McPhail y Campbell, 2001; Villaseñor et al., 2003), y en las que se parte del supuesto de que al incidir sobre tales variables será posible lograr cambios en la conducta. De acuerdo con el análisis que presentan Robles y Moreno (2002), los resultados de investigaciones con base en estos modelos han demostrado ser inconsistentes, y en consecuencia, no permiten entender y explicar por qué una persona se comporta de manera arriesgada a pesar de tener un buen nivel de conocimientos o ciertas actitudes favorables hacia las conductas de prevención. En este sentido, de acuerdo con Piña y Robles (2004), la investigación sobre las conductas de riesgo/prevención y de los factores psicológicos que les subyacen representa el único medio a partir del cual será posible dar cuenta de cómo, por qué y bajo qué circunstancias los individuos optan por la práctica de uno u otro tipo de conducta, identificar qué factores psicológicos las hacen más o menos probables, y a partir de ahí, derivar programas y estrategias dirigidos a prevenir nuevas infecciones por VIH.

Un modelo alternativo que permite dar cuenta de estos aspectos lo constituye el modelo psicológico de salud biológica propuesto por Ribes (1990) y, aplicado particularmente a la prevención del VIH/SIDA, por Bayés (1992). Desde esta perspectiva, el interés se centra en la interacción del individuo con su ambiente y se consideran tres factores que involucran una diversidad de funciones psicológicas cuyo proceso será determinante de los resultados biológicos en términos de salud o enfermedad. Dichos factores hacen referencia a la forma en que la conducta participa en la modulación de los estados biológicos, las competencias que definen la efectividad para interactuar con toda clase de situaciones que pueden afectar la salud y las maneras consistentes de comportarse de un individuo (Piña y Robles, 2004). Particularmente en el caso de la prevención del VIH/SIDA, el que una persona lleve a cabo una conducta sexual de riesgo (e. g. tener relaciones sexuales con penetración y no utilizar condón) determinará en menor o mayor medida la probabilidad de que resulte infectada por el VIH. Sin embargo, en tanto que este tipo de conducta forman parte de la fase de resultados del modelo psicológico antes mencionado, es indispensable dar cuenta de qué y cómo es que diversos factores psicológicos son los que finalmente facilitan o impiden que esa u otras conductas se practiquen.

El modelo particular de prevención del VIH/SIDA que propone Bayés (1992) hace énfasis en los aspectos temporales de la interacción, en donde la historia interactiva del individuo constituye un elemento psicológico que influye inicialmente en su comportamiento sexual de riesgo o prevención. Este modelo consta de 3 fases:

1)   Pasado (factores históricos susceptibles de influir en cada nueva situación interactiva);

2)   Presente (factores que actualmente forman parte de una interacción) y

3)   Futuro (consecuencias a mediano o largo plazo que se derivan de la ocurrencia del comportamiento) (ver Figura 1).

Modelo_de_prevencion_de_enfermedad

Figura 1. Modelo de prevención de enfermedad aplicado al caso del SIDA propuesto por Bayés (1992).


Los factores del pasado incluyen, según Bayés (1992), los siguientes componentes:

  • Estilos interactivos: haciendo referencia a los conceptos de personalidad y temperamento como modos funcionales de interactuar y no como maneras de comportarse, de esta manera se consideran las formas de reaccionar de un individuo frente a distintos tipos de situaciones (Bayés, 1992). Por ejemplo una persona puede reaccionar con curiosidad hacia no usar condón para ver si se siente lo mismo o no).
  • Competencias funcionales: son los recursos que tiene la persona en función de su historia interactiva personal, y que ha utilizado en el pasado para enfrentase a situaciones funcionalmente similares (Bayés, 1992). Las competencias funcionales según Díaz-González; Rodríguez; Robles; Moreno y Frías (2003) se entienden como la capacidad, habilidades y destrezas del individuo para enfrentar diversas situaciones en las que se exige una demanda y que pueden facilitar o interferir ciertos comportamientos. Además, Ribes (1990) delimita cuatro tipos de niveles funcionales que van de menor a mayor complejidad que se refieren a las competencias efectivas en una situación, esos niveles son:


    1. No instrumental: la persona se ajusta a la situación, aceptándola, no altera el contexto situacional. Por ejemplo, la persona que se ajusta a la disposición de su pareja comportándose y aceptando lo que esta última prescribe (Díaz-González, Rodríguez, Robles, Moreno y Frías, 2003).
    2. Instrumental: aquí la persona toma la iniciativa y acciones concretas preventivas (Díaz-González, Rodríguez, Robles, Moreno y Frías, 2003). Por ejemplo, la persona que propone medidas preventivas con su pareja como el uso de condón o puede ser la persona que negocia para usarlo, tomando la iniciativa y dando alternativas.
    3. Extrasituacional: la persona responde en términos de la información y responde a una situación particular en términos de otra, es decir, con base a la experiencia y a lo que ha aprendido en otras situaciones. Por ejemplo, cuando una joven acepta tener relaciones sexuales con su pareja siempre y cuando use condón, lo que ilustra que se responde a una situación particular en términos de otra, o sea, con base en lo que se ha aprendido anteriormente (en otra situación) respecto de los riesgos de no usarlo (Díaz-González, Rodríguez, Robles, Moreno y Frías, 2003).
    4. Transituacional: la persona responde independientemente de una situación (anterior, diferente o presente) y con base en una creencia. Por ejemplo, una persona que se abstiene de tener relaciones sexuales antes del matrimonio ya que su religión no le permite tener tales practicas (Díaz-González, Rodríguez, Robles, Moreno y Frías, 2003).


  • Información específica: es la información que tiene la persona para hacer frente a una situación, y puede ser de dos tipos según Bayés (1992):
    • Objetivo-contingencial:
  1. Para prevención primaria se deben de considerar: los comportamientos y situaciones de riesgo, las circunstancias que indican la posibilidad de una conducta de riesgo al igual que un comportamiento eficaz, los comportamientos eficaces que son de cuatro tipos: 1) evitar el comportamiento de riesgo, 2) eliminar los elementos nocivos del comportamiento de riesgo, c) practicar comportamientos no peligrosos incompatibles con el comportamiento de riesgo, d) demorar el comportamiento de riesgo hasta el momento en que pueda efectuarse sin peligro, e) las consecuencias, a corto y a largo plazo, f) la forma de practicar eficazmente los comportamientos preventivos adecuados.
  2. Para prevención secundaria y terciaria: se debe de considerar la información objetivo-contingencial que posee el sujeto sobre la enfermedad así como las conductas a seguir para la llevar a cabo una conducta preventiva[1].

Por tanto, se deben de considerar ciertos aspectos para proporcionar una información específica objetivo-contingencial, y esto se puede lograr respondiendo las siguientes preguntas (Bayés, 1992)

  • Atención: ¿es capaz el mensaje de atraer y mantener la atención de las personas a las que se dirige?.
  • Comprensión: ¿se comprende el mensaje con facilidad?.
  • Relevancia personal: ¿perciben las personas el mensaje como importante para ellas?.
  • Credibilidad: ¿merecen credibilidad tanto el mensaje propiamente dicho como la fuente que lo comunica?.
  • Aceptabilidad: ¿existe algo en el menaje que pueda ser ofensivo o inaceptable para las personas a las que se dirige?.

Para que esta información pueda concretarse en hechos es necesario según Bayés (1992), resolver antes una serie de problemas como:

  • Económicos: que se refiere al coste de los instrumentos o servicios, tanto si se trata de preservativos o jeringuillas, como de administración de metadona para usuarios de drogas, etc.
  • Jurídicos: hace referencia a la legalidad, tal como se presenta, por ejemplo, con la venta libre de jeringuillas de un solo uso en determinados países o con su accesibilidad en determinados recintos como las cárceles.
  • Administrativos-comerciales: su fácil asequibilidad en los lugares y horarios donde suelen presentarse las situaciones de riesgo.
  • Información Normativo Cultural: se refiere a las normas y orientaciones que se encuentran en el medio social, lo que le señala de forma implícita o explicita que practicas son aceptable y/o deseables, y cuales no (Bayés, 1992). El estudio de Fishser, Fisher y Rye (1995, citado en Fisher y Fisher, 2000) encontraron que gracias a las percepciones de las personas hacia una comunidad gay de hombres, estos desarrollaron intenciones de usar condón en sus relaciones anales, es decir, finalmente la transmisión de esta información se puede dar de forma explicita o implícita, como las percepciones de las gentes para que estos tuvieran intención de usar el condón (práctica deseada) y no prácticas sexuales sin protección (prácticas no deseadas).


  • Reactividad emocional específica: la forma de reaccionar en función de estímulos, personas, pautas temporales y características situacionales que se dan a partir de condicionamientos, programas de refuerzo que esta influida por la historia personal y que pueden afectar a situaciones concretas posteriores. La literatura lo enmarcaría como representaciones sociales, creencias o actitudes (Bayés, 1992). Por ejemplo, Flores y Leiva (2003) estudiaron la representación social del SIDA en personas de 16 a 23 años (estudiantes de bachillerato de la Ciudad de México). Los resultados encontrados fueron que sexo, enfermedad y muerte se asocian al SIDA. En la construcción de prevención-transmisión se encontraron asociados conceptos como virus, contagio, sexo, protección y condón. La utilidad del condón está relacionada con la prevención de embarazos, más que con la prevención de ITS. Este estudio refleja el componente de “reactividad emocional específica”, ya que a partir de la historia personal y lo que implica la persona comienza a responder; en este caso es interesante el dato de que los estudiantes asociaron más al condón como método de control de natalidad, más que como método preventivo del VIH, lo que posibilite tal vez que lo utilicen pero para prevenir embarazos únicamente.

Los factores del presente comprenden:

  • Aspectos situacionales: son los factores que facilitan o inhiben que se dé un tipo de interacción determinado y pueden ser de tres tipos según Bayés (1992):
  • Personales: que se dan en forma de sensaciones discriminativas (visuales, auditivas, táctiles, etc., intenciones, expectativas de resultados y expectativas de auto-eficacia), las cuales indican al sujeto con base en la información específica que posee sobre la situación y la forma de reaccionar ante los estímulos que recibe del ambiente, que al practicar cierto comportamiento preventivo o de riesgo, obtendrá determinadas consecuencias sensitivas, emocionales, cognitivas y biológicas[2].
  • Ecológico coyunturales: se refiere al tipo de circunstancias, tales como la relación sexual por parte de una persona singularmente atractiva o el escaso atractivo de la potencial pareja sexual[3].
  • Convencionales: normas e instrucciones que guían las conductas de las personas que entran en interacción. Bayés (1992) marca como ejemplo a las personas casadas, donde ambas creen y practican la fidelidad conyugal (lo que seria una conducta preventiva), que si solo lo hace una de las dos, o si se trata de una norma que ambas consideran puramente nominal y fácilmente transgredible (que se traduciría en términos de probabilidad de romper o transgredir esas reglas y llevar a cabo prácticas de riesgo y posteriormente contagiar a la pareja). Otro ejemplo sería el estudio de Piña y Urquidi (2004) quienes estudiaron a adultos (hombres y mujeres) que vivían con una pareja regular. Los resultados mostraron que había diferencias significativas en cuanto a tener múltiples parejas y parajes ocasionales, lo que nos hablaría de que no hay normas que guíen la conducta, como en el ejemplo que pone Bayés (1992) de la fidelidad entre una pareja casada.

En estos aspectos situacionales existen los peligros y los recursos para establecer la mayor o menos disponibilidad de los factores de riesgo o prevención, es decir, aquí se ubican los elementos que pueden facilitar, inhibir, desencadenar o bloquear los resultados de llevar a cabo no la conducta preventiva. También en esta parte del modelo se puede concebir la vulnerabilidad biológica de un organismo que puede ubicarse a lo largo de un continuo que va desde un estado de vulnerabilidad mínimo en el cual la probabilidad de contagio  es muy pequeña, a un estado de vulnerabilidad máximo en el que la probabilidad de contagio es muy elevada, pero se tiene que considerar que esto pueden alterarse, por ejemplo, a través del cambio conductual de ciertas prácticas sexuales imprudentes (Bayés, 1992).

La vulnerabilidad biológica se puede ver afectada por factores que:

  • Pueden facilitar o dificultar la penetración del virus en el organismo. Bayés (1992) pone de ejemplo, pequeñas heridas, úlceras y fisuras, ITS, prácticas sexuales riesgosas como el coito anal, las penetraciones sexuales traumáticas, en especial en casos de violación, el uso de determinados métodos anticonceptivos, tales como el D.I.U. o la píldora, susceptibles de producir hemorragias o la realización del coito durante la menstruación, solo por mencionar algunas.
  • Pueden alargar o acotar la vida del virus en el interior del organismo, antes de que sobrevenga el contagio. Por ejemplo en el caso de prolongar la vida del VIH en el organismo o de probabilizar de que se produzca el contagio, se pueden considerar la ausencia de circuncisión y la falta de higiene después del coito (Bayés, 1992).
  • Pueden debilitar o fortalecer, directa o indirectamente, la acción del sistema inmunitario sobre el virus, una vez que el contagio ha tenido lugar. Se pueden citar algunos ejemplos de factores que pueden deprimir el Sistema Inmunológico según Bayés (1992), tales como los deficits nutritivos, el consumo de algunas drogas, el tabaco, algunas vacunas o medicamentos que produzcan depresión en el Sistema Inmunológico, la embarazo, re-infecciones o estados emocionales negativos.

También los estados emocionales influyen en los aspectos situacionales, es decir, a parte de los eventos estresantes que la persona se puede encontrar día con día, la infección por VIH proporciona un importante estrés suplementario debido a las diversas situaciones específicas que pueden ir surgiendo en la vida de la persona que practica comportamientos de riesgo, Bayés (1992) da los siguientes ejemplos:

  1. Sospechar que se encuentra contagiado.
  2. Valorar la conveniencia, o no, de hacerse la prueba de detección.
  3. El tiempo de espera mientras se analizan las pruebas de detección.
  4. El impacto de un resultado de seropositividad.
  5. Comunicación del resultado a la pareja o la familia.
  6. La percepción de sentirse discriminado o marginado.
  7. Pensar, leer u oír algo sobre el SIDA.
  8. Ver morir a alguien de SIDA.
  9. Percepción de signos de deterioro o enfermedad.
  10. Miedo al dolor y a la proximidad de la muerte.
  • Modulación psicológica: que está en función de las condiciones biológicas actuales de la interacción (Bayés, 1992). Es decir, como se relaciona con el ambiente para tratar de llevar a cabo conductas saludables.
  • Modulación biológica: que está en función de las condiciones psicológicas vigentes en la interacción, la cual se traduce en una mayor o menor vulnerabilidad biológica del individuo a la enfermedad. Por ejemplo, que tanta vulnerabilidad biológica tiene el individuo hacia la enfermedad (en mayor o menor medida) (Bayés, 1992). Por ejemplo, la persona que tiene distintas parejas sexuales, con las cuales tiene distintos tipos de prácticas y utiliza el condón en algunas ocasiones, aunado a que tiene pequeñas heridas en los genitales, no se asea después del coito y tiene un déficit nutritivo; que en conjunto colocarían a la persona en un nivel alto de vulnerabilidad biológica. Esto estaría enfocado a como construye la persona a partir de las interacciones las posibilidades y factores de riesgo o de prevención.
  • Práctica de comportamiento de riesgo o prevención: hace referencia a las consecuencias inmediatas, las cuales se traducen en pensamientos, emociones y sensaciones, agradables, neutras o desagradables. Se puede hace el siguiente análisis de las consecuencias inmediatas según Bayés, (1992).

  1. Los comportamientos de riesgo casi siempre van seguidos de forma inmediata por una consecuencia placentera (orgasmo) y de corta duración.
  2. Las consecuencias nocivas de los comportamientos sexuales son probables a largo plazo, como por ejemplo la adquisición de enfermedad y la muerte en el caso del VIH/SIDA.
  3. No existe sintomatología inmediata, intensa o que tenga mucha duración, y que vincule la práctica del comportamiento de resigo con el momento de aparición del dolor o los primeros síntomas clínicos percibibles por la persona afectada de la enfermedad, en este caso el VIH/SIDA.
  4. Los comportamientos de prevención como abstinencia sexual o uso del condón suelen ir seguidos de forma casi segura e inmediata por una evitación, aplazamiento, o atenuación de consecuencias placenteras.
  5. Las consecuencias positivas a largo plazo pueden derivarse de la práctica de comportamientos preventivos, que se pueden traducir en un buen estado de salud, no obstante esto es a largo plazo.
  6. No existe una cadena de hechos que relacione la práctica de un comportamiento de prevención concreto con un buen estado de salud al cabo de unos años, es decir, no tenemos ninguna garantía de que por ejemplo, nuestro estado saludable actual sea consecuencia de prevención concreta que realizamos hace algunos años.

Los factores del futuro comprenden las consecuencias, a medio o largo plazo en el continuo salud/enfermedad:

  • Consecuencias a largo plazo: son el nivel y el estado de salud/enfermedad, considerando esto como un continuo, donde se combinarían las prácticas de prevención o riesgo y la vulnerabilidad del organismo al VIH, para que la persona no tenga ninguna ITS o VIH (Bayés, 1992). Por ejemplo la consecuencia a largo plazo de usar condón consistentemente es que la persona no tenga ninguna ITS, se encuentre saludable y no tenga un pronóstico de muerte por SIDA.



[1] Distintos estudios (Piña y Urquidi, 2004; Piña 2004) han demostrado (bajo este modelo) que los conocimientos no son suficientes para posibilitar la conducta preventiva, por tanto Bayés (1992) propone en el modelo la atención, comprensión, relevancia personal, credibilidad y la aceptabilidad para poder transmitir y considerar la información de tipo objetivo-contingencial que al interactuar con los factores restantes del modelo puedan dar como resultado la posibilidad de llevar a cabo la conducta preventiva, que sería utilizar el condón. También hay que considerar la resolución de los problemas económicos, jurídicos y administrativos-comerciales para que la información pueda tener el impacto deseado en la persona.

[2] A partir de análisis estadísticos, estudios como los de  Piña, y Urquidi, (2004) muestran que los motivos son un buen predictor para llevar a cabo o no una conducta preventiva. Estos motivos entran en los aspectos situacionales, específicamente en el rubro de personas.

[3] También las circunstancias sociales han resultado ser un buen predictor para llevar a cabo, o no, prácticas preventivas, que estarían consideradas también en aspectos situacionales, bajo el rubro de factores “Ecológico Coyunturales”. Por lo que los motivos y las circunstancias se consideran como factores con un fuerte valor predictivo (Piña y Urquidi, 2004).


Colaboración:
Mtro. Ricardo Sánchez Medina y Mtro.David Javier Enríquez Negrete
Profesores de la Universidad Nacional Autonoma de México, Facultad de Estudios Superiores Iztacala


Recibido: 11/02/2011
Publicado: 17/05/2011


 

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